云南大学旅游文化学院学生参加城镇居民医疗保险管理办法

       为了认真组织学生参加城镇居民医疗保险，切实保障学生的基本医疗卫生权益，根据《关于印发云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（云劳社发【2008】8号）、《云南省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（云政办发【2009】70号）、《丽江市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（2009年丽江市人民政府公告第17号）、《云南省民政厅关于调整城镇居民基本医疗保险个人缴费的通知》（云人社发【2013】93号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于做好2014年城镇居民大病保险准备工作的通知》（云人社发【2013】184号）的文件要求，结合我院实际，特制定本管理办法。

      第一条 在校大学生原则上都要参加城镇居民基本医疗保险和大病补充医疗保险。从2013年7月1日起，全云南省城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年70元，从2014年起，参保城镇居民个人不再缴纳大病保险费。参保费用将统一放入丽江市财政局医疗保险基金专户。（一）学院在每年新生入学后，由学生工作处负责统计新参保学生基本信息，并由资产管理处代收个人缴费70元。新参保学生还需缴纳办理基本医疗保险卡工本费22元/人。（二）参保学生中的低保对象或重度残疾人，参保费用由财政补助，个人不缴费。

      第二条 学生统筹医疗费起付标准及待遇支付比例：
      1、市内三级定点医疗机构（市人民医院）每次住院起付标准为500元，报销比例为报销范围内的60%。
      2、市内二级定点医疗机构（县级人民医院及同等级医疗机构）每次住院起付标准为300元，报销比例为报销范围内的80%。
      3、市内一级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生及同等级医疗机构）每次住院起付标准为100元，报销比例为报销范围内的90%。
      4、在一个自然年度内，参加城镇居民基本医疗保险的学生，因病住院，统筹基金的最高支付限额为每人3万元。
      5、在一个自然年度内，参保居民发生的累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额（3万元每人每年）以上的医疗费，由大病补充医疗保险支付。大病补充医疗保险的待遇标准，由省厅发文为准。
      6、实际报销比例以当时最新医疗保险相关文件为准。

      第三条 学生就诊需持社会保障卡到定点医疗机构，凭卡享受住院治疗费减免。

      第四条 住院诊疗报销细则：
      1、参保人自缴费之次月起当年所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付。参保人停止缴纳城镇居民基本医疗保险费的，当年停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。
      2、参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算
      3、异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在医疗保险经办机构审核报销，自付比例提高5%。
      4、参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构申请、批准后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%。市内转诊转院不提高自付比例。
      5、参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往市外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理申报审批手续方可延期。
      6、因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。

      第五条 学生享受城镇居民基本医疗保险，住院报销范围和标准参照云南省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行，超出范围用药和治疗的费用全部自理。

      第六条 医疗费用报销需提供的材料：病情证明、费用明细清单、结算发票、出院证、社会保障卡、身份证、医院出具的急症或抢救证明。

      第七条 城镇居民基本医疗保险不予支付的范围：
      1、未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。
      2、未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。
      3、有第三者或其他赔付责任的医疗费用。
      4、参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。
      5、生育和实施计划生育所发生的医疗费用。
      6、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。
      7、违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。
      8、不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。
      9、未经发改委、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医机构自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。
      10、其他不属于城镇居民基本医疗保险支付范围的费用

      第八条 本办法中所涉及参保金额及报销的比例参考现行相关文件，如有变动，以最新的相关文件规定为准。

      第九条 本办法自发文之日生效，原《云南大学旅游文化学院学生参加城镇居民医疗保险管理办法》（旅院【2010】56号）作废。